Nombre y apellido (requerido)

Sexo femeninomasculino

Hijo de 17 a 29 años SINO

Fecha de nacimiento

Estado civil

Lugar de residencia

Correo electrónico

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DATOS DEL VEHÍCULO

MarcaAKURAALEKO   Modelo

Año   Tipo   Combustible

Guarda el vehículo en garageSINO

Tiene el vehículo equipo de gasSINO

Uso que le da al vehículo km/año

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